PRUEBA SOLICITADA

TAC	Radiografía

Ecografía	Endoscopia

DATOS DEL VETERINARIO REMITENTE
Clínica Veterinaria:
Veterinario de Contacto:
Teléfono:
E-mail:
DATOS DEL PACIENTE
NHC:	Nombre del paciente:
Especie:	Raza:
Sexo:	FDN:	Peso:
Propietario:

REGIÓN ANATÓMICA SOLICITADA
Región principal:
Regiones adicionales:
HISTORIA CLÍNICA RELEVANTE Resumen de los datos de anamnesis, exploración, laboratorio, otras pruebas de diagnóstico por imagen.
AUTORIZACIÓN TOMA DE MUESTRAS
CITOLOGÍA
BIOPSIA
LCR